Mieux connaître l'offre et les services à domicile pour réformer

Les temps sont durs pour tous les acteurs de l'aide aux personnes âgées et en perte d'autonomie.

Les financeurs publics : l'Etat, l'Assurance Maladie, les Caisses de retraite, les départements qui financent l'APA, les communes aussi... sont exsangues. Les services d'aides notamment associatifs tirent depuis deux ans la sonnette d'alarme après de nombreux dépôts de bilan (leurs prix de revient ne sont pas financés). Quant aux EHPAD, ils constatent une convergence budgétaire à la baisse, des gels de crédits, l'arrêt des créations de place...

Des injonctions contradictoires
Les loi, décrets, circulaires, recommandations, guides de bonnes pratiques ont tous été dans le même sens : la bientraitance des personnes fragilisées par l'âge, la maladie, le handicap. La loi du 2 janvier 2002 a insisté sur les notions de personnalisation de l'aide, de la professionnalisation des acteurs, de démarches qualité (évaluation des pratiques, encadrement des équipes).

Dans les structures, des investissements ont eu lieu qui ont automatiquement eu des répercussions sur les niveaux de compétences, de salaires. Les grilles ont bougé, les conventions collectives aussi.

Or les financeurs ne pouvaient suivre et ont fini par ne plus financer ces surcoûts jugés pourtant incompressibles par les acteurs du domicile, associatifs notamment.
D'où cette réforme de la tarification de leurs financements, portée par l'ADF (Assemblée des départements de France) en lien avec les fédérations professionnelles, même si l'ADMR vient de signifier son désaccord avec les premiers arbitrages.
Dans l'équipe de l'ADF, on retrouve deux personnalités connues dans le cadre de la réforme de la tarification des EHPAD à savoir Luc Broussy et Hervé Hardy. Les mécanismes avancés reprennent l'idée de dotations globales selon le niveau d'aides requis par les populations accompagnées.

Encore faut-il me semble-t-il trouver un consensus sur cette définition de l'offre de service, certes avec les acteurs professionnels et les financeurs mais aussi avec les personnes directement concernées : les associations de clients, usagers, familles, aidants. On les entend peu.

Quelle offre de service à domicile demain ?
Beaucoup de questions demeurent en suspend
- l’évaluation de la situation de la personne aidée, de ses proches : avec quel référentiel multidimensionnel (aggir, Pathos, Smaf, Rai ?) ?
- la diversité de l'offre de service actuelle : les niveaux de service proposés, leur démarche qualité, leur taux d'encadrement, de professionnalisation, leurs tarifs. Un état des lieux des services quels que soient leur statut s'impose. Et ce n'est pas simple comme le montre la démarche pilotée par la DGCS pour les SSIAD.
- la labellisation des services : les deux système "autorisation" (Cf.loi 2002) et "agrément qualité" suscitent l'interrogation.
- Une filière de services "en réseau" (avec les clic, les ehpad, les services de santé) sur les territoires, au plus près des besoins. Il s'agira de faire converger les outils de planification : PRS/ARS, PRIAC/CNSA, schémas gérontologiques, conseils généraux... Comme le préconisent de nombreux rapports dont le dernier de l'HCAAM (Haut conseil à l'avenir de l'assurance maladie).
- un guichet unique : avec un référent professionnel éclairé (Case manager des Maia, coordinateurs des Clic de niveau 3) : à ce jour un bénéficiaire de l'APA se retrouve encore souvent avec un "plan d'aide" en partie financé et pléthores de services privés, associatifs, publics. Vers lesquels se tourner...?

La réforme de la tarification des services à domicile va devoir répondre à une réelle urgence financière mais ne pas occulter les enjeux fondamentaux de l'offre de service.