Qualité & management
EI, EIGS, EIAS : comment développer une culture désirable de la sécurité dans les ESMS ?
Alors que le secteur du grand âge vit une crise sans précédent, au lendemain de la semaine nationale de la sécurité des patients 2022, et si la culture de la sécurité redonnait du sens, du souffle aux métiers du prendre soin ? La Haute autorité de santé (HAS), le Forap (réseau des structures régionales d'appui) ainsi que le cabinet Qualineo partagent leurs analyses et suggestions. Sachant que sans signalement : pas d’analyse et pas d’amélioration.
Retours d’expériences sur les évènements indésirables et prise de conscience de l’enjeu clé de la culture de la sécurité avant les effectifs et procédures
La Haute autorité de santé (HAS) a publié ce 10 novembre un REX-EIGS : Retour d’expérience national sur les évènements indésirables graves associés à des soins en 2021.
La gestion des évènements indésirables (graves) fait partie du référentiel HAS analysé via l'audit système : comment la communication est effectuée sur ces signalements, comment sont-ils mis en œuvre et suivis, à qui sont-ils communiqués aux autorités, aux parties prenantes, au CVS ?
La HAS a analysé les EIG (décès de la personne) qui sont en augmentation constante, cependant "49 % des déclarations présentent encore une qualité d’analyse insuffisante". En 2021, les déclarations d’EIGS proviennent principalement des établissements de santé (80 %), puis du secteur médico-social (15 %), et enfin de la ville/domicile (<5 %).
Parmi les pistes du retour d'expérience, la HAS invite à "améliorer la formation initiale et continue de tous les professionnels de santé sur les sujets de culture sécurité. Selon les experts, il est nécessaire pour tous les professionnels de santé, en particulier ceux exerçant en ville et en Ehpad, de comprendre l’utilité de faire une analyse et une déclaration de qualité d’un évènement indésirable associé aux soins. Les structures régionales d’appui (SRA) sont des partenaires de choix pour mettre en place ce type de formations au niveau régional".
C'est justement ce que suggère le Forap qui fédère les SRA dans un webinaire en ligne pour soutenir et explorer plusieurs dimensions de la culture de sécurité :
- Les attentes des responsables en matière de sécurité sont-elles bien perçues par les professionnels ?
- S'alerter et capitaliser sur les évènements indésirables font-ils sens pour les professionnels ?
- Comment concilier effectifs, procédures et travail en équipe ?
Le Forap rappelle que les structures régionales d'appui (SRA) restent à la disposition de tous pour faciliter le développement de la culture de sécurité en Ehpad.
La HAS va continuer de travailler pour renforcer " la culture non punitive de l’erreur promue en gestion des risques pour éviter que les déclarations d’EIGS donnent lieu à des actions sanctionnantes, ce qui va à l’encontre de la déclaration des EIGS par les professionnels de santé."
EI, EIGS : cadre juridique des signalements
Lors d'un webinaire dédié à la gestion du signalement des EI, EIGS, le cabinet Qualineo est revenu sur le cadre réglementaire, les étapes et les suggestions pour que cette gestion des évènements indésirables nourrisse la culture de la sécurité alignée aux enjeux éthiques.
Le cadre juridique des évènements indésirables
Le décret n° 2016-1151 du 24 août 2016 relatif au portail de signalement des événements sanitaires indésirables
Le décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d'appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients
La déclaration, le signalement de l'évènement indésirable
L'arrêté du 19 décembre 2017 relatif au formulaire de déclaration d'un événement indésirable grave associé à des soins et aux modalités de transmission à la Haute autorité de santé
L'arrêté du 27 février 2017 fixant la liste des catégories d'événements sanitaires indésirables pour lesquels la déclaration ou le signalement peut s'effectuer au moyen du portail de signalement des événements sanitaires indésirables
Le portail national de signalement + signalement à adresser à son Agence régionale de santé
L'arrêté du 27 février 2017 relatif au traitement automatisé de données à caractère personnel dénommé « portail de signalement des évènements sanitaires indésirables
Gestion des EI, EIG, EIAS pas à pas, étape par étape, pour renforcer la culture pluridisciplinaire de la sécurité
- Etape 1 : Signaler un évènement indésirable
De la nécessité d'une fiche Evènement indésirable, facile à compléter, avec les éléments nécessaire du traitement : identité du déclarant, qui est concerné par l'EI, la date et l'heure, le lieu, le descriptif factuel détaillé, exhaustif, les mesures immédiates mises en œuvre, la/les causes et conséquences probables, les suggestions d’action.
Cette étape demande une sensibilisation régulière des parties prenantes, du management, en utilisant par exemple la semaine de la sécurité du patient.
Il est possible de créer une "Charte d’incitation au signalement" en rappelant la différence entre l'erreur et la faute, avec la non-sanction lors d’un signalement.
La question de l'anonymat du signalement y sera posée
- Etape 2 : Traiter l'évènement indésirable
Identifier le référent qualité différent du directeur pour éviter la pression hiérarchique et son réseau de correspondants par métier.
Sans médecin coordonnateur, l'infirmier coordinateur peut être désigné.
Le responsable qualité va catégoriser l'évènement et se rapprocher du pilote du service concerné (soin, linge, restauration, médicament...) à identifier en amont.
Une cotation de la fréquence et la gravité sera préparée
- Etape 3 : Analyser l'évènement indésirable
Cette étape se réalisera selon la catégorie, la gravité, avec l'expert métier désigné par la structure. Des outils sont disponibles pour éventuellement une analyse des causes profondes (grille Alarm), y intégrer la personne concernée si elle le souhaite.
Il est recommandé de ritualiser tous les 15 jours l'analyse des évènements indésirables à relier avec comités internes.
Cette étape intègre la rédaction d'un plan d’action décrite, avec son pilote, une échéance, la/les modalité(s) de suivi.
Qualineo invite à préparer des compte-rendus types de ces réunions pour ne pas oublier les étapes et d'avoir des modes opératoires ainsi qu'un règlement intérieur de ces instances
- Etape 4 : Communiquer, revenir au déclarant
Par écrit, en direct, dans le journal interne, en réunion de service, par voir d'affichage, dans les compte-rendus... cette étape est clé pour soutenir la culture de la sécurité, désirable, motivante.
Parfois, l'évènement indésirable n'est pas traité : communiquer sur l'avancée de l'analyse, du plan d'action est positive.
Il est demandé a minima de communiquer une fois par an au CVS (conseil de la vie sociale) ou CDU (comité des usagers en établissement de santé) le processus de signalement, de traitement, le bilan avec le nombre d'EI signalés, traités, le délai de traitement, leur répartition par catégorie, le délai de transmission aux autorités.
